Totgesagte leben länger!“
auch in Bayern wieder an die Tuberkulose denken!

"Die Schwindsucht"

Autor: Medizinaldirektor Dr. med. Walter Gronauer

Während nach Schätzung der WHO etwa ein Drittel der Menschheit mit Tuberkulosebakterien durchseucht ist und somit auf Tuberkulin reagiert, erkranken etwa acht Millionen Menschen in aller Welt alljährlich neu an aktiver Tuberkulose und ca. drei Millionen sterben jeweils daran.

Die Inzidenz hat sich in Deutschland und auch in Bayern seit der Jahrhundertwende zwar sehr deutlich nach unten entwickelt. Freilich wurden zum Beispiel 1996 noch immer 11814 aktive Tbc-Fälle in Deutschland registriert, das entsprach einer Inzidenz von 14,4 auf 100 000 Einwohner.

Deutsche Ärzte sehen im Durchschnitt nur alle neun Jahre noch eine aktive Tuberkulose. Kein Wunder, daß viele Kollegen daher das Krankheitsbild nicht mehr kennen und auch gar nicht mehr daran denken. In manchen Organen wird eine aktive Tuberkulose nur durch Zufall bei einer Operation gefunden, manche Lungentuberkulose sogar erst durch das Messer des Pathologen.

Immerhin wird etwa ein Drittel der aktiven Tuberkuloseerkrankungen auch heute durch aktive Fallfindung bei Umgebungsuntersuchungen und Quellensuchen der Gesundheitsämter, Röntgenthoraxuntersuchungen zur Vorbereitung auf eine Operation, bei Aufnahme in ein Heim, bei der Screeninguntersuchung von Asylbewerbern und Aussiedlern oder aber bei Röntgenkontrollen bislang gesunder Befundträger entdeckt.

Nach Ausrottung der Rindertuberkulose in Deutschland während der Nachkriegszeit, findet die Übertragung des "Morbus Koch" hierzulande inzwischen fast ausschließlich durch Tröpfcheninfektion von Mensch zu Mensch, beim Husten, Niesen oder Sprechen statt.

Relevant für die Meldung an die örtlichen Gesundheitsbehörden (Gesundheitsämter) durch Arzt und Labor sind nur Erkrankungen durch das Mycobacterium tuberculosis (typus humanus), sowie der "typus bovinus" und „africanus".

Während die günstigste Tuberkulosesituation Europas den Norden und Westen betrifft (siehe skandinavische Staaten, Niederlande oder auch Deutschland), sieht die Situation im Süden und Osten unseres Kontinents ganz anders aus:

Politische und wirtschaftliche Umwälzungen, Kriegs‑ und Vertreibungssituationen mit Lageraufenthalten und Mangelernährung haben zu allen Zeiten Infektionskrankheiten, besonders aber der Verbreitung der Tuberkulose Vorschub geleistet.

Kein Wunder also, daß die Migration aus den Nachfolgestaaten des früheren Jugoslawien zum Beispiel im Regierungsbezirk Oberbayern seit fünf Jahren konstant alljährlich mit jeweils über 100 gemeldeten aktiven Tuberkuloseerkrankungen zu Buche schlagen. Ähnliches gilt in diesem Zeitraum für die Türkei mit jährlich über 30 gemeldeten aktiven Tuberkuloseerkrankungen im oberbayerischen Bereich.

Während die Kurve der Tbc‑Inzidenz bei der einheimischen Bevölkerung Deutschlands und Bayerns einen allmählichen Anstieg zum Alter hin aufweist, erscheint die Kurve der in anderen Ländern Geborenen mehrgipfelig und weist neben einer kleinen Erhebung bei ein‑ bis fünfjährigen und dem Altersgipfel noch einen weiteren Gipfel bei 20‑ bis 30‑jährigen auf.

1996 lag die Inzidenz bei der autochtonen Bevölkerung in Deutschland bei 11,2 je 100 000 Einwohnern, während sie hierzulande bei ausländischen Bürgern bei 47,5 je 100 000 lag.

Mit die höchste Tuberkuloseinzidenz weisen viele Länder Afrikas, Asiens und Lateinamerikas auf, bei Patienten aus diesen Ländern muß daher bei entsprechender Symptomatik immer auch an die Tuberkulose gedacht werden. Die HIV-Pandemie wirkt dort sozusagen als "Katalysator" der Tuberkuloseausbreitung.

Gerade die alten und neuen Unruheherde Europas und seiner näheren Umgebung wie der Balkan, die Türkei und der Nahe Osten oder der Kaukasus sorgen, was die Tuberkulose betrifft auch hierzulande immer wieder für Überraschungen. Die künftige EU‑Erweiterung nach Osten dürfte uns dies wohl noch deutlicher vor Augen führen.

Eine besonders ungünstige Tuberkulosesituation ist dann gegeben, wenn Resistenzen gegen gängige antituberkulotisch wirksame Substanzen auftreten: Solche Probleme finden sich unter Umständen sekundär bei unsachgemäß vorgenommenen Tuberkulosebehandlungen mit nur einem Antituberkulotikum (Monotherapie), bei zu kurzer Behandlung, bei Unterdosierung oder bei fehlender Compliance des Patienten.

Gehäufte Resistenzen sind bislang besonders aus den baltischen Staaten, der Ukraine, Rußland und den GUS‑Staaten bekannt. Besonders auch für deutschstämmige Aussiedler (zum Beispiel aus Kasachstan) besteht daher eine nicht zu unterschätzende Gefährdung. Auch in Deutschland steigen die Zahlen bei Polyresistenzen langsam an.

In Bayern empfiehlt es sich für Ärzte, an einige Eigenheiten der Tuberkulose und ihrer Bekämpfung zu denken:

- Typische Symptome können manchmal fehlen und nicht jeder Husten ist nur ein "Raucherhusten"

- Auch "alte Tuberkulosen" mit ausgedehnten Verkalkungen können bei bislang gesunden Befundträgern reaktivieren (unter anderem bei Schädigung des Immunsystems oder im Alter).

- Nach Streuung besonders haematogen oder lymphogen können aktive Tuberkulosen auch nach Jahren oder Jahrzehnten noch in nahezu allen Organen des Körpers auftreten (zum Beispiel Urogenitaltrakt, Knochensystem, Meningen).

- Jede aktive behandlungsbedürftige Tuberkulose, auch wenn nicht ansteckend, muß unter anderem zur Durchführung von Umgebungsuntersuchungen oder Quellensuchen der zuständigen Gesundheitsbehörde (Gesundheitsamt) gemeldet werden.

Entscheidend: Therapiebedürftigkeit.

- Potentiell ansteckende Lungentuberkulosen müssen isoliert werden, bis keine Ansteckungsgefahr mehr besteht.

- Bei der Behandlung von Tbc-Problem‑Patienten empfiehlt sich die enge Kooperation zwischen Hausarzt, Fachpraxis, Fachklinik und Gesundheitsbehörde (Gesundheitsamt), da unter anderem mit späteren Reaktivierungen oder gar Resistenzentwicklungen gerechnet werden muß. Dies hätte verheerende Folgen sowohl für den Patienten und seine Umgebung, kann aber nicht zuletzt auch die Kosten verzehnfachen! (Compliance‑Probleme bei Alkoholikern, Drogenabhängigen und Nichtseßhaften, Sprach‑ und Verständigungsprobleme bei Patienten aus anderen Kulturkreisen, differentialdiagnostische Fragen bei HIV‑Patienten, Antibiotika‑Polyresistenz, Medikamentenunverträglichkeit).

Die WHO empfiehlt in Problemfällen zum Beispiel bei fehlender Compliance die direkt überwachte Therapie (DOTS: Directly observed treatement short course).

- Im Interesse der Qualitätssicherung sind heute bei der Tuberkulosebehandlung die Typendifferenzierung und die Resistenztestung beim Erreger wichtig. Der Materialgewinnung für die Kulturen aus Sputum oder dem Bronchialsekret kommt daher große Bedeutung zu. Bei fehlendem Erregernachweis kann auch das histologische Ergebnis von Belang sein.

- Nicht unterschätzt werden sollte auch die rechtzeitige Durchführung der Röntgenthoraxaufnahme: Ihre Unterlassung aufgrund einer "Strahlenphobie" der Patienten hat schon manche Diagnosestellung einer Lungentuberkulose und damit deren Behandlung zu lange verzögert.

Betrug die durchschnittliche Inzidenz der Tuberkuloseerkrankungen aller Art in Bayern 1988 noch 26 auf 100 000 Einwohner, so lag sie 1997 nur noch bei etwa 14 auf 100 000 Einwohner Städte wie die Landeshauptstadt München wiesen allerdings auch 1998 noch eine Tbc‑Inzidenz von 18 auf 100 000 Einwohner auf.

Gerade in sozialen Problemkollektiven, sowie im Alter, bei konsumierenden Krankheiten und im multikulturellen Bereich bringt sich auch in Bayern die uralte „Schwindsucht“ immer wieder in Erinnerung. Gerade die Gefahr der Resistenzentwicklung mahnt uns, daß die Bekämpfung dieser Krankheit nicht selbst der "Schwindsucht" anheim fallen darf: Auch das kommende Infektionsschutzgesetz, welches das geltende Bundes‑Seuchengesetz ablösen soll, definiert eine genaue Meldepflicht für Ärzte und Labors

Anschrift des Verfassers:

Medizinaldirektor Dr. med. Walter Gronauer,
Tuberkulosefachberater der Regierung von Oberbayern,
Gesundheitsamt Weilheim-Schongau, Oberer Graben 6, 82362 Weilheim
 

Quelle: Bayerisches Ärzteblatt 7/99

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