Tuberkulose
(Ratgeber des RKI - Aktualisiert März 2002 - Erstveröffentlichung März 2000)
Diagnostik

Röntgenreihenuntersuchung 1952

1. Tuberkulintest

Zum Nachweis einer Infektion durch einen Erreger aus dem M. tuberculosis - Komplex ohne Erkrankung steht nur der Tuberkulintest zur Verfügung. Die Interpretation der Befunde des Tuberkulintests kann durch eine mögliche Kreuzreaktion aufgrund einer Infektion mit ubiquitären Mykobakterien (Umweltmykobakterien) und durch eine vorausgegangene BCG-Impfung erschwert sein. Dieses Problem eingeschränkter Spezifität betrifft alle Applikationsformen des Tuberkulintests. Die Tuberkulintestung sollte nach der Mendel-Mantoux-Methode erfolgen. Ein negatives Testergebnis schließt eine Tuberkulose jedoch nicht sicher aus. Einerseits kann das Testergebnis aufgrund des Untersuchungszeitpunktes in der präallergischen Phase noch negativ sein. Darüber hinaus ist auch bei schwerem generalisiertem Verlauf, wie bei der Miliartuberkulose, das Ergebnis in etwa der Hälfte der Fälle falsch negativ. Valide serologische Verfahren existieren nicht.

2. Röntgendiagnostik

Neben den bakteriologischen Nachweisverfahren spielt die Röntgendiagnostik in der Erkennung und Verlaufsbeurteilung der Lungentuberkulose auch weiterhin eine entscheidende Rolle. Sie gehört neben der Kontaktanamnese und der bakteriologischen Diagnostik zu einer vollständigen Abklärung der o. g. Symptome. Darüber hinaus ist sie zur Früherkennung der Erkrankung bei Tuberkulin-positiven Kontaktpersonen und in der Rezidivdiagnostik hilfreich.

3. Bakteriologische Diagnostik

Der Erregernachweis erfolgt in der Regel aus Sputum, Bronchialsekret oder Trachealsekret, ist aber auch aus Magensaft, Urin, Pleuraexsudat, Liquor, anderen Punktionsproben bzw. Biopsieproben möglich.

Mikroskopischer Nachweis
Zur raschen Abklärung der Infektiosität sollte bei pulmonaler Tuberkulose immer ein mikroskopischer Nachweis erfolgen, auch wenn eine Kultur angelegt wird. Der mikroskopische Nachweis säurefester Stäbchen erfolgt nach Anreicherung der Erreger und Ziehl-Neelsen-Färbung lichtmikroskopisch oder mittels Fluoreszenzmikroskopie nach Auramin-Färbung.

Das Ergebnis der Mikroskopie liegt sehr schnell vor, es müssen aber etwa 10.000 Keime/ml vorhanden sein, um ein positives Ergebnis zu erhalten. Zwischen lebenden und toten Bakterien sowie zwischen Tuberkulosebakterien und Umweltmykobakterien kann in der mikroskopischen Diagnostik nicht unterschieden werden. Daher ist es immer erforderlich, auch eine Kultur anzulegen.

Kultureller Nachweis
Die Dekontamination des Untersuchungsmaterials mit N-Acetyl-L-Cystein-NaOH und einer Kombination von Flüssig- und Festmedien hat sich für den kulturellen Nachweis als optimal erwiesen. Durch die lange Generationszeit von Tuberkulosebakterien (16 – 20 h)werden auf Festmedien sehr lange Anzuchtzeiten (3 – 4 Wochen) benötigt. Durch den Einsatz eines Flüssigmediums und Indikatoren für das Wachstum der Erreger wird die Sensitivität erhöht und die Detektionszeit sehr verkürzt.

Um ein positives Ergebnis zu erhalten, werden für Festmedien ca. 100 Bakterien/ml benötigt, für Flüssigmedien dagegen nur ca. 10 Bakterien/ml. Diese schnelleren Kulturverfahren, die den kulturellen Nachweis bereits nach 1 –2 Wochen ermöglichen, sind teurer als Festmedien, sollten jedoch zu einer raschen kulturellen Diagnostik generell eingesetzt werden. Für ein sicheres Ergebnis müssen die Kulturen 6 Wochen (Flüssigmedien) bzw. 8 Wochen (Festmedien) bebrütet werden.

Nukleinsäureamplifikationstechniken (NAT)
Bei der Untersuchung mit Hilfe der NAT handelt es sich um eine Indikationsuntersuchung. Bei Vorliegen eines begründeten Verdachts und mikroskopisch negativem Sputum sowie bei besonders gefährdeten Patienten (AIDS, Kleinkinder), schweren Krankheitsbildern (v. a. generalisierte Erkrankung oder tuberkulöse Meningitis) kann ein schneller Nachweis mit Hilfe der NAT erfolgen. Es müssen jedoch mindestens zwei Untersuchungen von unabhängigen Proben durchgeführt werden, um die Befunde zu bestätigen. Darüber hinaus kann bei mikroskopisch positivem Sputum zur raschen Unterscheidung zwischen Tuberkulose-Erregern und Umweltmykobakterien die NAT eingesetzt werden.

NAT basieren auf der In-vitro-Amplifikation von spezifischen Nukleinsäuresequenzen (DNA oder RNA) von Tuberkulosebakterien, wobei kurze Nukleinsäureabschnitte durch bestimmte enzymatische Methoden vermehrt und die amplifizierten Bereiche anschließend detektiert werden. Dadurch ist der sensitive Nachweis von Nukleinsäuren von Erregern des M. tuberculosis - Komplexes direkt aus dem Untersuchungsmaterial möglich.

Eine Diagnostik ausschließlich mit Hilfe der NAT sollte nicht erfolgen, da mit dieser Methode nur eine Sensitivität von 80 – 90 % erzielt werden kann. Der kulturelle Nachweis muss daher in jedem Fall zusätzlich durchgeführt werden, insbesondere um den Erreger für eine Empfindlichkeitsprüfung zu isolieren. NAT sind nicht zur Therapiekontrolle geeignet, da auch DNA oder RNA von nicht mehr lebensfähigen Bakterien nachgewiesen wird!

Bestimmung der Mykobakterienspezies
Bei jedem Nachweis von Mykobakterien sollte eine Bestimmung der Mykobakterienspezies erfolgen, da neben den Tuberkulosebakterien heute etwa 100 Umweltmykobakterienarten beschrieben sind. Die Abgrenzung von diesen meist apathogenen oder fakultativ pathogenen Erregern hat direkte therapeutische Konsequenzen.

Die Differenzierung kulturell isolierter Mykobakterien erfolgt heute in der Regel mit molekularbiologischen Verfahren. Alternativ kommt eine Typisierung mit biochemischen/biophysikalischen Methoden in Betracht, die jedoch aufgrund eines hohen zeitlichen und materiell-technischen Aufwandes speziellen Fragestellungen und Speziallaboratorien vorbehalten ist. Am einfachsten und schnellsten kann mit Hilfe von Gensonden zwischen Tuberkulosebakterien und Umweltmykobakterien unterschieden werden. Diese Sonden detektieren speziesspezifische Sequenzen der ribosomalen RNA.

Molekulare Typisierung
Der Einsatz von DNA-Fingerabdruck-Analysen zur Typisierung der Erreger ermöglicht, auf molekularbiologischer Ebene Übertragungen eines bestimmten Erregers zu bestätigen und epidemiologisch zunächst nicht erkannte Infektionsketten aufzudecken. Durch den Einsatz dieser Methoden kann die Sensitivität und Spezifität epidemiologischer Untersuchungen erhöht werden. Sie gehören heute jedoch nicht zur Routine-Diagnostik und sind nur in besonderen Fällen, z. B. bei Ausbruchsuntersuchungen im Zusammenhang mit epidemiologischen Studien sinnvoll. Indiziert ist der Einsatz für die Qualitätskontrolle der bakteriologischen Diagnostik zum Nachweis von Laborkontaminationen.

Empfindlichkeitsprüfung
Beim Nachweis von Tuberkulosebakterien muss von jedem Erstisolat eine Empfindlichkeitsprüfung durchgeführt werden, um Resistenzen gegen Medikamente zu erfassen und die Therapie dementsprechend anzupassen. Eine Wiederholung der Empfindlichkeitsprüfung nach ca. zwei bis drei Monaten ist erforderlich, wenn trotz Therapie weiterhin positive Kulturen isoliert werden, um evtl. erworbene Resistenzen zu entdecken. Es stehen zwei Methoden zur Verfügung:

Proportionsmethode unter Verwendung des Loewenstein-Jensen-Nährbodens (Zeitdauer 3 – 4 Wochen)

Verfahren mit Flüssigmedien (Zeitdauer etwa 1 Woche)

Wegen der zunehmenden Resistenzproblematik in benachbarten Ländern insbesondere Osteuropas empfiehlt es sich, ein Flüssigkulturverfahren zu wählen, um die Therapie rasch an das Ergebnis der Resistenztestung anzupassen und hierdurch eine Selektion weiterer Resistenzen zu vermeiden.

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