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Merkblatt für Ärzte des RKI
Typhus (Typhus abdominalis) und Paratyphus

(Merkblatt des RKI für Ärzte aktualisiert: März 2001, Erstveröffentlichung im Bundesgesundheitsblatt 03/1998)

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Erkennung, Verhütung und Behandlung

1. Allgemeines
Obwohl gegenwärtig Typhus und Paratyphus (typhoid fever, enteric fever) in den nördlichen Industriestaaten dank konsequenter hygienischer Maßnahmen und einer effektiven Antibiotikatherapie keine nennenswerten gesundheitspolitischen Probleme darstellen, sind die von Touristen und einreisenden Personen aus Endemiegebieten importierten Infektionen für die Bundesrepublik Deutschland von gesundheitspolitischer Bedeutung. Epidemiologisch bedeutungsvoll ist, dass durch unentdeckte Ausscheider eine Einschleppung dieser Keime und dadurch endemische Typhus-/Paratyphus-Infektketten oder sogar Ausbrüche auftreten können. Da viele der importierten Erreger Antibiotikaresistenzen aufweisen (bedingt durch häufigen und oft unkontrollierten Einsatz von Antibiotika in den Herkunftsgebieten), können zusätzlich ernste Therapieprobleme entstehen.

Da bestimmte Länder mit hoher Prävalenz und Inzidenz an Typhus/Paratyphus beliebte Reiseziele darstellen und das Krankheitsbild Typhus differentialdiagnostisch oft verkannt wird, ist auf eine optimale Expositionsprophylaxe zu achten (Einhaltung der notwendigen Vorsichtsmaßnahmen beim Verzehr von Lebensmitteln und Getränken) sowie eine prophylaktische Immunisierung vor Reisebeginn durchzuführen.

2. Erreger, Übertragung und Epidemiologie
Die Erreger des Bauchtyphus und Paratyphus sind gramnegative, bewegliche Stäbchen, die zur Bakterienart Salmonella enterica gehören. Früher rechnete man sie gemäß dem Kaufmann-White-Schema jeweils zu einer eigenen Bakterienspezies, heute jedoch gelten sie lediglich als Serovare der Art S. enterica und werden als S. enterica Serovar Typhi oder in der Kurzfassung S. Typhi etc. bezeichnet.

Typhus- und Paratyphusbakterien sind ausschließlich humanpathogen und werden von Mensch zu Mensch übertragen, meist über kontaminiertes Wasser und Lebensmittel. Da der Mensch das hauptsächliche Reservoir darstellt, konnte durch Versorgung der Bevölkerung mit hygienisch einwandfreiem Trinkwasser sowie Überwachung und Kontrolle der Dauerausscheider (Verbot ihrer Tätigkeit in Lebensmittelbetrieben) die Gefahr von Typhus-/Paratyphusinfektionen stark vermindert werden. So sanken die Erkrankungszahlen von Typhus und Paratyphus von ca. 24/100 000 Einwohner im Jahr 1950 auf 0,3/100 000 Einwohner im Jahr 1995, die neu erfassten Dauerausscheider von Typhusbakterien von ca. 1000 im Jahr 1950 auf ca. 20 im Jahr 1995, was damit auch die endemische Ansteckung erheblich reduziert. Heute wird ein erheblicher Teil der gemeldeten Erkrankungen nur noch durch Reisen ins Ausland erworben bzw. betrifft nach Deutschland eingereiste Ausländer.

Für Typhus besteht eine allgemeine Empfänglichkeit in allen Altersgruppen der Bevölkerung. Nach überstandener Typhuserkrankung bildet sich aber eine belastbare Immunität aus, so dass Zweiterkrankungen im allgemeinen nicht beobachtet werden. Allerdings bleiben 2-5 % der Infizierten Dauerausscheider und können damit wieder zur Infektionsquelle werden.

Damit muss man der prophylaktischen Immunisierung als wichtiger persönlicher Schutzmaßnahme, z.B. bei Reisen in Epidemiegebiete, einen hohen Stellenwert einräumen, was auch letztlich die Einschleppung von Typhusbakterien vermindert.

Die in den letzten Jahren zunehmenden Zahlen von Typhusfällen im Zusammenhang mit Reisen nach Afrika, Südamerika und Südostasien korrelieren mit den dortigen hohen Inzidenzraten (in Afrika 200/100 000, in Südamerika 150/100 000 und in Südostasien 1000/100 000 Einwohner) und der zunehmenden Reiselust der Deutschen. Durch den hohen und oft unkontrollierten Einsatz von Antibiotika ist es zu einer erheblichen Resistenzentwicklung unter S. Typhi-Stämmen dieser Länder gekommen, was die Gefahr von Therapieversagen mit sich bringt.

3. Krankheitsbild und Klinik
Die in den letzten Jahren zunehmenden Zahlen von Typhusfällen im Zusammenhang mit Reisen nach Afrika, Südamerika und Südostasien korrelieren mit den dortigen hohen Inzidenzraten (in Afrika 200/100 000, in Südamerika 150/100 000 und in Südostasien 1000/100 000 Einwohner) und der zunehmenden Reiselust der Deutschen. Durch den hohen und oft unkontrollierten Einsatz von Antibiotika ist es zu einer erheblichen Resistenzentwicklung unter S. Typhi-Stämmen dieser Länder gekommen, was die Gefahr von Therapieversagen mit sich bringt.

Typhus (Typhus abdominalis) und Paratyphus gehören zu den zyklischen, systemischen Infektionskrankheiten. Nach Aufnahme und Magenpassage adhärieren die Typhusbakterien an den Peyerschen Plaques und wandern dort in die M-Zellen bzw. Makrophagen ein. In diesen Zellen, die normalerweise Bakterien verdauen und Bruchstücke in die Immunkaskade speisen, können Typhus-Salmonellen sich vermehren. Dadurch entstehen entzündliche Prozesse (lokale Ulzerationen und Schwellungen der Peyerschen Plaques), die jedoch nur sehr selten bereits eine Diarrhoe verursachen. Das Auftreten von Leukozyten im Stuhl lässt sich bereits als erstes diagnostisches Zeichen verwenden; ein Keimnachweis zu diesem Zeitpunkt gelingt dagegen wesentlich seltener. Nach einer Inkubationszeit von 7-21 (14) Tagen treten verstärkt und remittierend Fieber (z.T. über 40°C), relative Bradykardie, Übelkeit, Erbrechen, Kopf- und Gliederschmerzen sowie Anorexie auf. Diese grippeähnlichen Beschwerden sind oft noch mit Husten, belegtem Hals, Kältegefühl, Konfusion, Lethargie und Schwächegefühl verbunden und verstärken dadurch eine klinische Fehleinschätzung. Erst wenn die Typhusbakterien die Peyerschen Plaques verlassen, sich systemisch ausbreiten (Blutkultur) und im Zuge der Organmanifestationen weitere für Typhus typische Beschwerden und klinische Anzeichen erzeugen (Roseolen der Haut, Leber- und Milzschwellung, bronchitische Geräusche), ist ein Erregernachweis im Blut, später im Stuhl möglich. Komplikationen wie Darmblutungen und -perforationen mit anschließender Peritonitis, Lungentyphus etc. können zum letalen Ausgang der Infektion führen. Bei nicht antibakteriell behandelten Patienten schließt sich nach einer Krankheitsphase von ca. 21 Tagen eine sehr lange Rekonvaleszenzperiode an (manchmal mit dem charakteristischen Haarausfall).

4. Diagnose
Der Typhus/Paratyphus ist heute den meisten Ärzten unbekannt und wird vielfach diagnostisch auf Grund fehlender Erfahrungen mit einer Grippe oder Pneumonie verwechselt. Jede über 4 Tage anhaltende hochfieberhafte Erkrankung ohne zunächst feststellbaren Organbefund kann ein Typhus sein, besonders wenn Reisen in die typhusendemischen Länder Afrikas, Südostasiens oder Südamerikas erfolgt sind. Daher müssen sofort klinisch-chemische (Leukopenie) sowie klinisch-mikrobiologische (Typhusbakterien im Blut und Stuhl, Typhus-Antikörper) Untersuchungen veranlasst werden, um eine diesbezügliche Abklärung bzw. Bestätigung zu erhalten. Da der Erregernachweis anfangs nur aus der Blutkultur gelingt, viel später erst aus dem Stuhl, darüber hinaus die Typhusbakterien speziell geeignete Nährmedien und Anzüchtungsbedingungen brauchen, ist der für die Typhusdiagnose entscheidende mikrobiologische Nachweis oft nicht schnell erreichbar.

Nach Isolierung des S. Typhi-Stammes sollte neben der üblichen Meldung an die zuständigen Gesundheitsbehörden der Bakterienstamm für eine weitere laborgestützte epidemiologische Analyse an das NRZ für Salmonellen und andere Enteritiserreger am Robert Koch-lnstitut geschickt werden. Dort kann die Zugehörigkeit dieses Isolates zu bestimmten Epidemiestämmen mit Hilfe von Feintypisierungsmethoden bestimmt werden. Dies erlaubt ggf. auch eine Zuordnung zu in anderen Ländern vorkommenden Stämmen (Indizienbeweis).

5. Behandlung
Die klassische Therapie mit Chloramphenicol ist durch die Behandlung mit Ciprofloxacin (nur für Erwachsene) und mit Breitspektrum-Cephalosporinen ersetzt worden, da sie bei gleicher oder besserer Wirksamkeit weniger Nebenwirkungen hat. Die orale Tagesdosis von Ciprofloxacin ist 1 g, die Therapiedauer 2 Wochen. Mit Cefotaxim (tgl. 6 g) oder Ceftriaxon (tgl. 2 g) für 2 Wochen sind ebenfalls gute klinische Ergebnisse erreichbar. Bei allen Therapieformen tritt die Entfieberung erst innerhalb von 4 - 5 Tagen ein.

Zur Sanierung von Dauerausscheidern ist Ciprofloxacin (2mal tgl. 0,5-0,75 g oral für 4 Wochen) optimal. Auch Ceftriaxon (tgl. 2 g für 2 Wochen) kann versucht werden. Relativ gute Ergebnisse wurden mit Co-Trimoxazol oral ( tgl. 1,92 g für 2-4 Monate) erzielt. Beim Vorliegen von Gallensteinen ist eine operative Entfernung nur unter gleichzeitiger Antibiotikatherapie erfolgversprechend.

6. Meldepflicht nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG)
Gem. § 6 ist der Krankheitsverdacht, die Erkrankung sowie der Tod an Typhus und Paratyphus unverzüglich, spätestens innerhalb 24 h durch den behandelnden Arzt an das für den Aufenthalt des Patienten zuständige Gesundheitsamt zu melden. Nach § 7 ist jeder direkte Nachweis von S. Typhi und S. Paratyphi unverzüglich, spätestens jedoch innerhalb 24 Stunden durch das untersuchende Labor dem für den Einsender zuständigen Gesundheitsamt zu melden.

7. Verhütung und Bekämpfung
a) Verhütung der Übertragung in Lebensmittelbetrieben
Nach § 42 IfSG dürfen Personen, die an Typhus oder Paratyphus erkrankt oder dessen verdächtig sind oder Salmonella Serovar Typhi oder Salmonella Paratyphi ausscheiden, beim gewerbsmäßigen Herstellen, Behandeln oder Inverkehrbringen der in Abs. 2 dieses Paragraphen aufgelisteten Lebensmittel nicht tätig sein oder beschäftigt werden, wenn sie dabei mit diesen in Berührung kommen. Dies gilt sinngemäß auch für Beschäftigte von Gaststätten, Kantinen, sowie weiteren Bereichen in und zur Gemeinschaftsverpflegung.

§ 43 IfSG regelt die erforderliche Belehrung und Ausstellung einer Bescheinigung durch das Gesundheitsamt für diesen Personenkreis.

b) Verhütung der Übertragung in Schulen und ähnlichen Gemeinschaftseinrichtungen inkl. Säuglingsheimen und Kindergärten
Nach §34 IfSG dürfen Lehrer, Schüler, Schulbedienstete sowie Beschäftigte und Besucher weiterer Kindergemeinschaftseinrichtungen, die an Typhus oder Paratyphus erkrankt oder dessen verdächtig sind, diese Einrichtungen nicht besuchen und an deren Veranstaltungen nicht teilnehmen, bis nach ärztlichem Urteil eine Weiterverbreitung der Krankheit durch sie nicht mehr zu befürchten ist.

Ausscheider von Salmonella Typhi und Salmonella Paratyphi (sowie Personen, in deren Wohngemeinschaft eine Erkrankung an Typhus oder Paratyphus oder der Verdacht einer derartigen Erkrankung aufgetreten ist) können - falls eine antimikrobielle Therapie erfolglos bleibt - in Ausnahmefällen mit Zustimmung des Gesundheitsamtes und unter Beachtung vorgeschriebener Schutzmaßnahmen wieder zugelassen werden (§ 43 Abs. 2 und 7 IfSG). Weitere Hinweise enthält das Merkblatt "Wiederzulassung in Schulen und sonstigen Gemeinschaftseinrichtungen".

c) Verhütung der Übertragung bei anderen beruflichen Tätigkeiten
An Typhus oder Paratyphus Erkrankten, Krankheitsverdächtigen, Ansteckungsverdächtigen und Ausscheidern kann die Ausübung bestimmter beruflicher Tätigkeiten ganz oder teilweise untersagt werden (§ 31 IfSG).

8. Desinfektion
Während der gesamten Erkrankungsdauer sollte eine laufende Desinfektion aller Gegenstände und Flächen durchzuführen, die mit infektiösen Ausscheidungen des Kranken in Berührung gekommen sind oder sein können. Ausscheidungen, die nicht über ein reguläres Abwassersystem entsorgt werden können, sind ebenfalls zu desinfizieren. Die laufende Desinfektion findet sinngemäß auch bei Ausscheidern Anwendung und wird wie folgt vorgenommen: Leib- und Bettwäsche, Taschen- und Handtücher sind im Kochwaschgang, mindestens jedoch bei 60°C zu waschen. Bei nicht hitzebeständigen Wäschestücken oder falls Maschinenwäsche nicht möglich ist, sind diese zwölf Stunden in geeignete Desinfektionslösungen (einzulegen und anschließend wie normale Haushaltswäsche zu waschen. Ess- und Trinkgeschirr des Kranken sind 15 Minuten in heissem Wasser ( 80°C) zu desinfizieren. Toilettensitz und Toilettendeckel sowie Bettgestell, Waschbecken und Badewanne sind in Gesundheitseinrichtungen arbeitstäglich zu desinfizieren.

Zur Händedesinfektion ist eine intensive Benetzung der Hände mit einem alkoholischen Desinfektionsmittel (mindestens 3 ml bei einer Einwirkzeit von 30 Sekunden) erforderlich. Nagelfalze und Fingerkuppen sind besonders sorgfältig zu behandeln. Wasser und Seife dürfen erst nach Ablauf der angegebenen Einwirkzeit des Desinfektionsmittels verwendet werden. Weitere Hinweise enthält die Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention.

9. Prophylaxe
Eine Chemoprophylaxe ist sinnlos. Eine Prophylaxe erfolgt insbesondere über die Einhaltung der notwendigen Vorsichtsmaßnahmen beim Verzehr von Lebensmitteln und Getränken sowie über eine prophylaktische Immunisierung, was sich besonders bei Reisen in Typhus-Endemiegebiete als notwendig erweist. Bei der prophylaktischen Immunisierung stehen heute orale Lebendimpfstoffe (Typhoral®und Vivotif® Berna) und ein parenteraler Impfstoff (Typhim Vi®) als Mittel der Wahl zur Verfügung. Die oralen Impfstoffe werden dreimal im 3-Tages-Abstand als magensaftresistente Kapseln appliziert und ahmen damit den natürlichen Infektionsweg nach. Sie weisen eine hohe Wirksamkeit bei gleichzeitiger guter Verträglichkeit auf. Der parenterale Impfstoff mit dem chemisch gereinigten Antigen Vi muss dagegen zwar nur einmal appliziert werden, erfordert aber den Einsatz medizinisch geschulten Personals.

Insbesondere durch den immer stärker werdenden Massentourismus gewinnt die Typhusprophylaxe an Stellenwert. Dabei sollte besondere Aufmerksamkeit auf


gelegt werden. Für Dauerausscheider sind besondere Verhaltensweisen angezeigt (siehe Anhang).

Anhang

Merkblatt für Dauerausscheider von Typhus- oder Paratyphus-Salmonellen
Zum Dauerausscheider von Typhus- oder Paratyphus-Salmonellen kann man nach manifester Krankheit, aber auch nach mildem oder subklinischem Verlauf werden. Dauerausscheider werden am häufigsten Personen, die sich im mittleren Alter infiziert haben; dabei signifikant häufiger Frauen. Darüber hinaus können vorübergehend Familienmitglieder eines Erkrankten zu Bakterienausscheidern (manchmal über einen Zeitraum von drei Monaten) werden. Dabei ist in erster Linie das Verantwortungsbewusstsein und die Bereitschaft zur aktiven persönlichen Mitarbeit angesprochen. Im Einzelnen handelt es sich dabei um


Außerhalb der Wohnung und auf Reisen sollte der Ausscheider die Gebote der persönlichen Hygiene gewissenhaft beachten. Der Benutzung öffentlicher Bäder muss eine gründliche Körperreinigung vorangehen.

Für Ausscheider im Kindes- und Jugendalter (oder geschäftsunfähige Ausscheider) trägt der Sorgeberechtigte die Verantwortung für die gewissenhafte Beachtung der Verhaltenshinweise.