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Ratgeber des RKI
Typhus abdominalis - Paratyphus

(Ratgeber des RKI  Erstveröffentlichung im Epidemiologischen Bulletin 40/2000)

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Erreger
Erreger sind Salmonella enterica Serotyp Typhi bzw. Paratyphi A, B und C. Sie sind ausschließlich humanpathogen und gehören zur Familie der Enterobacteriaceae. Es handelt sich um gramnegative Bakterien, die nicht sporenbildend und fakultativ anaerob sind.

Für die wichtigsten Serotypen (Serovare) der Salmonella enterica, so auch für Salmonella (S.) Typhi und S. Paratyphi, sind zur epidemiologischen Feindifferenzierung verschiedene Systeme der Lysotypie verfügbar. Lysotypen von S. Typhi werden fortlaufend mit A, B1, B2, E2, etc. und von 25 bis 66 bzw. für S. Paratyphi B mit 1, 2, 3b, Taunton, Dundee, Beccles, Jersey, BAOR etc. bezeichnet. Sie dienen als >epidemiologische Einheiten<, die Infektionen aus gleicher Quelle erkennbar machen, der Aufklärung epidemischer Prozesse. Des weiteren können Salmonella-Serovare heute mit verschiedenen molekular-epidemiologischen Methoden charakterisiert und im Hinblick auf ihre klonale Identität untersucht werden, z. B. durch Plasmidanalyse, Pulsfeld-Gelelektrophorese, PCR.

Vorkommen
Die Erreger sind weltweit verbreitet, die jährliche Inzidenz von Typhus abdominalis wird auf etwa 17 Millionen Erkrankungen und 600.000 Todesfälle geschätzt. In Ländern mit unzureichenden hygienischen Bedingungen sind besonders hohe Erkrankungszahlen und wiederholt Ausbrüche und Epidemien zu verzeichnen, z. B. in Afrika, Südamerika und Südostasien. In Deutschland konnte die Zahl der Erkrankungen durch die Versorgung der Bevölkerung mit hygienisch einwandfreiem Trinkwasser, Vorschriften für Dauerausscheider und andere Maßnahmen stark vermindert werden.

Im Jahr 1999 lag die Zahl der gemeldeten Erkrankungen an Typhus abdominalis mit 109 etwas höher als in den Vorjahren (1997: 75; 1998: 76). Die Zahl der gemeldeten Paratyphus-Erkrankungen lag in den Jahren von 1997 bis 1999 zwischen 59 und 84. Etwa 80-90 % aller Typhus- und Paratyphuserkrankungen werden gegenwärtig importiert, insbesondere aus Entwicklungsländern, in denen Typhus und Paratyphus stark verbreitet sind und die häufig beliebte Reiseziele darstellen (z. B. Pakistan, Indien, Thailand, Indonesien, Ägypten, Türkei und Marokko). Paratyphuserkrankungen wurden 1999 besonders häufig bei Touristen nach Reisen in die Türkei beobachtet. Als Infektionsgebiete treten vor allem auch Regionen in Erscheinung, in denen sich die sanitären und allgemein hygienischen Verhältnisse aufgrund von Katastrophen oder Kriegseinwirkung dramatisch verschlechtert haben.

Reservoir
Reservoir für S. Typhi und S. Paratyphi ist der Mensch. In seltenen Fällen können Haustiere Reservoir für S. Paratyphi B sein.

Infektionsweg
Die Übertragung erfolgt vorwiegend durch die Aufnahme von Wasser und Lebensmitteln, die durch Ausscheidungen kontaminiert wurden. Eine direkte fäkal-orale Übertragung von Mensch zu Mensch ist möglich, aber von untergeordneter Bedeutung. Die mittlere Infektionsdosis, die zu einer Erkrankung führt, sind 105 Keime. Allerdings ist die erforderliche Zahl der Keime abhängig von der Empfänglichkeit des Patienten (Alter, Immunitätslage, Grundleiden) und vom Vehikel der Übertragung (Wasser oder Lebensmittel).

Inkubationszeit
3-60 Tage, im Mittel 10 Tage.

Dauer der Ansteckungsfähigkeit
Ansteckungsgefahr besteht während der Erkrankung und während der anschließenden Keimausscheidung im Stuhl nach klinischer Heilung. Diese kann sich über Wochen hinziehen und in eine lebenslange symptomlose Ausscheidung übergehen.

Klinische Symptomatik
Typhus und Paratyphus gehören zu den zyklischen, systemischen Infektionskrankheiten.

Typhus abdominalis: Das Prodromalstadium beginnt mit uncharakteristischen Beschwerden, wie Kopfschmerzen, Gliederschmerzen, evtl. subfebrilen Temperaturen. Bei unbehandelten Fällen kommt es innerhalb von 2-3 Tagen zu einem hochfieberhaften Krankheitsbild mit Temperaturen zwischen 39 °C und 41 °C und einem deutlichen allgemeinen Krankheitsgefühl (Kopfschmerzen, beginnende Somnolenz, uncharakteristische Abdominalbeschwerden, Gliederschmerzen). Die hohen Temperaturen um 40 °C können bis zu 3 Wochen anhalten (Kontinua). Es kann zunächst eine Verstopfung auftreten, später bestehen häufig >erbsbreiartige< Durchfälle. Zwar typisch, aber nur selten zu sehen sind hellrote, stecknadelkopfgroße, nichtjuckende Hauteffloreszenzen (Roseolen), zumeist an der Bauchhaut. Sehr auffällig ist die >relative Bradykardie<.

Komplikationen wie Darmblutungen und -perforationen mit Peritonitis, nekrotisierende Cholezystitis, thromboembolische Ereignisse, Osteomyelitis, Endokarditis oder Meningitis können auftreten und eine rasche Intervention notwendig machen. Bei nicht antibakteriell behandelten Patienten schließt sich u. U. eine verlängerte Phase der Rekonvaleszenz an. Bei weiterhin nachweisbaren subfebrilen Temperaturen ist mit dem Auftreten eines Rezidivs zu rechnen. Rezidive sind Zweiterkrankungen, die bei insuffizienter antibiotischer Therapie und/oder bei unzureichend entwickelter Immunität entstehen. Auch Mehrfachrezidive sind möglich. Bei Kindern unter 1 Jahr verläuft die Erkrankung schwerer und es treten häufiger Komplikationen auf. Nach Überstehen der Erkrankung bleiben 2-5 % der Infizierten Dauerausscheider und können damit eine Infektionsquelle sein. Die registrierten Dauerausscheider sind meist älter als 50 Jahre, häufiger weiblich.

Paratyphus: Der klinische Verlauf ist bei Typhus und Paratyphus ähnlich, jedoch bei Paratyphus meist leichter ausgeprägt. S. Paratyphi B führt häufig nur zu gastroenteritischen Verlaufsformen mit wässrigen Durchfällen, Übelkeit, Erbrechen, abdominellen Schmerzen, ggf. Fieber bis 39 °C. Die Krankheitsdauer beträgt 4-10 Tage.

Eine überstandene Typhuserkrankung hinterlässt eine Immunität von mindestens einem Jahr, die jedoch mit einer hohen Infektionsdosis jederzeit durchbrochen werden kann. (Das gilt entsprechend auch für die beiden derzeit zur Verfügung stehenden Impfstoffe.)
 

Falldefinition für Gesundheitsämter:
Die vom RKI für Salmonella Typhi (Typhus abdominalis) verfasste Falldefinitionen des Robert Koch-Instituts zur Übermittlung von Erkrankungs- oder Todesfällen und Nachweisen von Krankheitserregern - Ausgabe 2004 pdf (1617 KB) kann im Internet eingesehen werden. Den Gesundheitsämtern liegen die Falldefinitionen des RKI als Broschüre vor. Sie kann bei Einsendung eines mit 2,20 € frankierten und rückadressierten DIN-A4-Umschlages an folgende Adresse kostenfrei bestellt werden:
RKI, Abt. für Infektionsepidemiologie, FG Surveillance
Seestraße 10, 13353 Berlin
Stichwort "Falldefinitionen".


Diagnostik
Typhus/Paratyphus werden vielfach mit einer Grippe oder bei Tropenrückkehrern mit einer Malaria verwechselt. Bei jeder über 4 Tage dauernden hochfieberhaften Erkrankung ohne zunächst feststellbaren Organbefund müssen diese Krankheiten in die differentialdiagnostischen Überlegungen einbezogen werden, insbesondere wenn Reisen in die Typhus-Endemiegebiete Afrikas, Südostasiens oder Südamerikas erfolgt sind.
Folgende Laborbefunde geben Hinweise:

Erregernachweis: Die beweisende Diagnostik des Typhus oder Paratyphus ist der Erregernachweis, der aus Blut, Knochenmark, Harn, Stuhl und Duodenalsekret erfolgen kann. Der Nachweis gelingt am sichersten mit kultureller Anzucht aus Blut im Stadium der Kontinua bei nicht antibiotisch behandelten Patienten. Stuhlkulturen sind in dieser Zeit häufig negativ, sie werden in etwa 75 % der Fälle in der 2.-3. Woche positiv. Die Übersendung isolierter Stämme an das NRZ für Salmonellen und andere bakterielle Enteritiserreger ist im Interesse der nationalen Surveillance wünschenswert.

Antikörpernachweis: Der einfachste Test ist die Bestimmung agglutinierender Antikörper gegen O- oder H-Antigene im Serum (Widal-Test). Dieser Test ist jedoch hinsichtlich der Sensitivität und Spezifität nicht ausreichend und nur in engem Zusammenhang mit einer klinisch oder epidemiologisch gesicherten Typhus-Infektion aussagekräftig. Titer ab 1:2000 oder ein 4-facher Titeranstieg können außerhalb der Endemiegebiete, z. B. in Deutschland, als serologischer Hinweis auf eine Infektion gewertet werden.

Therapie
Bei Typhus/Paratyphus muss mit schweren klinischen Krankheitsbildern gerechnet werden. Die Pflege der Patienten erfordert optimale hygienische Bedingungen, z. B. Unterbringung im Einzelzimmer, wirksame Händehygiene, Kitteltausch nach jedem Patienten. An Typhus/Paratyphus Erkrankte sollten in jedem Fall antibiotisch behandelt werden.

Besonders geeignet ist eine Therapie mit Ciprofloxacin (nur für Erwachsene) und mit Breitspektrum-Cephalosporinen über einen Zeitraum von 2 Wochen. Wegen zunehmender Resistenz in den Endemiegebieten sollten Erregerisolate antibiotisch getestet werden. Die klassische Therapie mit Chloramphenicol hat bei gleicher oder geringerer Wirksamkeit mehr mögliche Nebenwirkungen, so dass sie nicht mehr als Mittel der Wahl anzusehen ist. Geeignete Substanzen sind außerdem Trimethoprim-Sulfamethoxazol und ß-Lactam-Antibiotika. Eine adäquate antibakterielle Typhustherapie ist vor allem im frühen Stadium der Erkrankung sehr erfolgreich. Die Letalität liegt dann im allgemeinen unter 1 % und Komplikationen treten selten auf.

Durch den häufigen und oft sehr unkontrollierten Einsatz von Antibiotika ist es allerdings zu einer erheblichen Resistenzentwicklung unter S.-Typhi-Stämmen gekommen, so dass die Gefahr eines Versagens der Therapie zugenommen hat.

Zur Sanierung von Dauerausscheidern ist die Gabe von Ciprofloxacin über einen Zeitraum von 4 Wochen nicht immer ausreichend, bessere Ergebnisse erzielt man mit einer Kombinationstherapie von Ceftriaxon und Gentamicin (2 Wochen). Eine chirurgische Sanierung mittels Cholecystektomie ist heute im allgemeinen nicht mehr erforderlich.

Präventiv- und Bekämpfungsmaßnahmen

1. Präventive Maßnahmen
Typhuserreger werden in den meisten Fällen über Trinkwasser übertragen; in Endemiegebieten müssen selbst Leitungswasser und Eis für Getränke kritisch gesehen werden. Auch rohe oder nicht ausreichend erhitzte Speisen, wie Blatt- und Feinkostsalate, Meeresfrüchte, geschältes Obst oder Säfte können mit Typhus- und Paratyphus-Erregern kontaminiert sein. Es gilt deshalb in besonderer Weise die alte Regel erfahrener Tropenreisender »Peel it, boil it, cook it, or forget it!« (»Schäle es, erhitze es, koche es oder vergiss es!«). Im übrigen gelten die allgemeinen küchenhygienischen Regeln zur Verhinderung der Kontamination und Vermehrung von Krankheitserregern in Lebensmitteln.
Impfung: Es stehen ein oral und ein parenteral zu applizierender Impfstoff zur Verfügung, die besonders vor Reisen in die Endemiegebiete Asiens und Nordafrikas, speziell bei einfachen Lebensbedingungen sowie bei Ausbrüchen oder Katastrophen indiziert sind:
 


Die bisherigen Studien zur Wirksamkeit gehen überwiegend von den induzierten Antikörpern aus. Kontrollstudien bei Reisenden fehlen fast völlig.

2. Maßnahmen für Patienten und Kontaktpersonen
An Typhus oder Paratyphus erkrankte Personen sollten antibiotisch und - in der Regel - in einem Krankenhaus behandelt werden (Ausnahmen: leichter Verlauf, gute Betreuung). Nach der Entlassung aus der stationären Behandlung bzw. nach dem Abschluss einer ambulanten Behandlung bleiben sie zunächst in der Überwachung durch das Gesundheitsamt, bis ein negatives Ergebnis von insgesamt 3 Stuhluntersuchungen vorliegt (erste Stuhlprobe frühestens 2 Tage nach Abschluss der antimikrobiellen Therapie, Mindestabstand der Proben 2 Tage). Eine Wiederzulassung zu Schulen und sonstigen Gemeinschaftseinrichtungen bzw. zu beruflicher Tätigkeit ist nach klinischer Genesung und Vorliegen von 3 negativen Befunden einer im Abstand von 1-2 Tagen durchgeführten Stuhluntersuchung möglich. Bei einer Tätigkeit in Lebensmittelbetrieben oder Gemeinschaftseinrichtungen erscheinen spätere Kontrolluntersuchungen zum Ausschluss einer langfristigen Ausscheidung sinnvoll.

Personen, die an Typhus oder Paratyphus erkrankt sind oder bei denen der Verdacht auf eine Erkrankung besteht, dürfen nicht in Lebensmittelbetrieben tätig sein. Das gilt auch für Personen, die zeitweilige Ausscheider bzw. Dauerausscheider von S. Typhi oder S. Paratyphi sind. Diese Personen dürfen gemäß § 42 des Infektionsschutzgesetzes (§ 17 BSeuchG) beim Herstellen, Behandeln, oder Inverkehrbringen bestimmter Lebensmittel (s. nachfolgende Aufstellung) nicht tätig sein, wenn sie mit den Lebensmittel in Berührung kommen. Das gilt auch für Beschäftigte in Küchen von Gaststätten und sonstigen Einrichtungen mit oder zur Gemeinschaftsverpflegung.
Lebensmittel gemäß § 42 des Infektionsschutzgesetzes sind:
 


Nach § 34 des Infektionsschutzgesetzes (§ 45 BSeuchG) dürfen Personen in Gemeinschaftseinrichtungen keine Lehr- oder Aufsichtstätigkeiten bzw. sonstige Tätigkeiten ausüben, bei denen sie Kontakt zu den dort Betreuten haben, bis nach ärztlichem Attest eine Weiterverbreitung der Krankheit nicht mehr zu befürchten ist Ebenfalls gilt für die in Gemeinschaftseinrichtungen Betreuten, dass sie diese nicht besuchen dürfen, bis eine Weiterverbreitung der Erkrankung nicht mehr zu befürchten ist.

Bei Dauerausscheidern ist eine Belehrung über hygienische Verhaltensregeln und die Vermeidung von Infektionsrisiken erforderlich; eine Sanierung sollte angestrebt werden (ggf. in einer Einrichtung mit spezieller Erfahrung). Im Falle der beabsichtigten Aufnahme in ein Heim kann im Einverständnis mit der Einrichtung meist eine individuelle Regelung (sanitärhygienische Bedingungen, Verhaltensanforderungen) getroffen werden (z. B. eigene Toilette), die eine Zulassung zu der Gemeinschaftseinrichtung ermöglicht.

Eine wirksame postexpositionelle Prophylaxe ist nicht bekannt. Kontaktpersonen (im Zusammenhang mit Ausbrüchen bzw. der Rückkehr aus einem Epidemiegebiet, insbesondere wenn Kontakt mit Stuhl von an Typhus oder Paratyphus Erkrankten bestand) sollen für die Dauer der Inkubationszeit eine besonders gründliche Händehygiene einhalten (Waschen nach jedem Stuhlgang und vor Zubereitung von Speisen, Benutzung von Einmal-Papierhandtüchern und anschließendes Desinfizieren mit einem alkoholischen Händedesinfektionsmittel). Ein Ausschluss von Gemeinschaftseinrichtungen ist für Kontaktpersonen nicht erforderlich, solange keine typhusverdächtigen Symptome (Kopfschmerzen, Fieber) auftreten und wirksame Hygienemaßnahmen gewährleistet sind. Sonst ist ein Ausschluss bis zum Ende der Inkubationszeit und zum Vorliegen von 3 negativen Befunden der bakteriologischen Stuhluntersuchung (im Abstand von 1-2 Tagen durchgeführt) in Betracht zu ziehen.

3. Maßnahmen bei Ausbrüchen
Bei Ausbrüchen ist das schnellstmögliche Ermitteln der Infektionsquelle bzw. des übertragenden Vehikels entscheidend, um Maßnahmen zur Erfassung der möglicherweise Infizierten und zur Verhinderung der weiteren Ausbreitung einleiten zu können. Das zuständige Gesundheitsamt muss daher unverzüglich informiert werden. Besteht der Verdacht auf eine Übertragung durch bestimmte Lebensmittel, muss die zuständige Lebensmittelüberwachungsbehörde sofort in Kenntnis gesetzt werden. Isolierte Stämme sollten zur weiteren Typisierung und Charakterisierung möglichst rasch an das NRZ gesandt werden.

Meldepflicht
Nach § 3 des Bundes-Seuchengesetzes sind Krankheitsverdacht, Erkrankung und Tod an Typhus und Paratyphus sowie das Ausscheiden von S. Typhi, S. Paratyphi A, B und C meldepflichtig. Diese Meldepflicht wird auch nach Inkrafttreten des Infektionsschutzgesetzes bestehen bleiben (§ 6). Nach § 7 IfSG wird der Erregernachweis von S. Typhi und Paratyphi, auch bei gesunden Personen (zeitweilige oder dauernde Ausscheider) meldepflichtig sein.
 

Beratung und Spezialdiagnostik
Nationales Referenzzentrum für Salmonellen und andere bakterielle Enteritiserreger
Robert Koch-Institut (Bereich Wernigerode)
Fachbereich Bakterielle Infektionen
Leitung: Herr Prof. Dr. H. Tschäpe
Burgstr. 37, 38855 Wernigerode
Tel.: 0 39 43 . 679 - 206, Fax: 0 39 43 . 679 - 207
E-Mail: Prof. Dr. Helmut Tschäpe
 


Ausgewählte Informationsquellen:

  1. Tropenmedizin in Klinik und Praxis: hrsg. v. W. Lang u. T. Löscher. - 3., völlig neu bearb. und erw. Aufl. - Georg Thieme Verlag, Stuttgart, New York, 2000, S. 206-221
  2. Harrison innere Medizin: Anthony S. Fauci (ed.) et al. (Hrsg. der 14. dt. Ausg. W. E. Berdel). - McGraw-Hill, London, Frankfurt am Main, 1999, S. 1136-1140
  3. Darai G, Handermann M, Hinz E, Sonntag H-G (Hrsg.): Lexikon der Infektionskrankheiten. Springer-Verlag 1997, S. 471-474
  4. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (ed.): Principles and Practice of Infectious Diseases. Churchill Livingstone Inc, New York, 1995, S. 2013-2032
  5. Benenson AS (ed.): Control of Communicable Diseases Manual. American Public Health Association, 1995, S. 502-507
  6. RKI: Darminfektionen (Jahresbericht 1998). Epid Bull 15/99: 99-106
  7. RKI: Paratyphus B nach Türkei-Reisen. Epid Bull 45/99: 333-334
  8. RKI: Darminfektionen (Jahresbericht 1999). Epid Bull 23/2000: 183-187
  9. Typhus (Typhus abdominalis) und Paratyphus. Merkblatt für Ärzte. Hrsg. v. RKI u. BgVV. Deutscher Ärzte-Verlag, Postfach 400265, 50832 Köln
  10. Empfehlungen für die Wiederzulassung in Schulen und sonstigen Gemeinschaftseinrichtungen. Typhus abdominalis, Paratyphus. Merkblatt für Ärzte. Hrsg. v. RKI u. BgVV. Deutscher Ärzte-Verlag, Postfach 400265, 50832 Köln
  11. Schöneberg I, Gericke B, Müller B: Erkrankungen an Paratyphus in Deutschland. Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz 2000; 43: 264-271
  12. Tschäpe H: 1999 Ansteckungsgefahr durch Typhus-Bakterien bei Reisen ins Ausland. Immunologie & Impfen 1999; 2: 60-66
  13. WHO: Typhoid Fever.
  14. CDC: Typhoid Fever.


Hinweise zur Reihe >Ratgeber Infektionskrankheiten< bitten wir an das RKI, Abteilung für Infektionsepidemiologie (Tel.: 030/4547 3312; Fax: 030/4547 3533) oder an die Redaktion des Epidemiologischen Bulletins zu richten.